来源: 谷雨
连续工作的第25个小时上班25小时的护士，做消杀的医生，累垮的两辆救护车
凌晨四点，天还没亮，对于连续上了20个小时班的护士钟娜，只要再撑上4个多小时，查完病房，录完手头的病历，就能结束这漫长而疲惫的夜班了。
但这一天是个周二，镇上每周做全员核酸采样的日子之一。乡镇上没有大城市里外包的第三方核酸检测实验室，于是整个镇上18个村子，4000多个居民的核酸采样任务全部落在了钟娜所在的乡镇卫生院上。对于这样一个只有20多个员工的小卫生院，原本要完成基本的医疗和公共卫生任务就已经举步维艰，再加上为了支援防疫，院里必须派出4人蹲守高速路口给货车司机采样，再支走3个人去隔离点站岗，算来算去，最后像钟娜这样还留在卫生院的医护，分到手上的采样任务已经不堪重负。
农村的核酸采样比不上城市里的核酸点，没有核酸小屋子，没有遮阳棚，只是用几张桌子和板凳简单地在村委会门口支了个露天采集点，空调当然也是想都不用想的事，此前穿防护服采样的规定还没取消之前，每次下村回来钟娜觉得自己都像经历了一场熔炉体验，“脱下防护服一身水。”更别提一整夜没睡的疲惫、数百次抬起手臂的酸痛感，这样的日子每周都要经历两到三次。
钟娜说，有时候困意会让她在日常工作中生发一种恐惧感，临床工作本来就要求她高度专注与谨慎，但巨大的困意之下，她开始成天为自己是否开错药方这种事提心吊胆。
早上9点多，采集结束，原路返回，再开上半个小时的车回家睡觉。这已经是她连续工作的第25个小时。“去年我们打疫苗的时候也是加班，白天加班，晚上加班，但是觉得这个攻坚过去了，最起码有盼头。”
这是疫情核酸检测的大背景之下，基层医疗工作者的常态。我们所熟知的核酸检测的细节，常常是今年五月以来，北京、上海、深圳、杭州等大城市的15分钟核酸“采样圈”，它们是一个个核酸小屋，分布在城市的各个角落里。乡镇与农村则是聚光灯照射不到的角落。因为位置偏远且人口稀疏，少有第三方核酸检测实验室等外部力量入驻，这些地区的核酸采样及检测任务往往由基层医护工作者承担——相比大医院，他们人员编制少；比起按天结算的外聘采样员，他们自身原本还有大量的医疗与公共卫生任务。这无疑是核酸检测机制中的弱势区间。
一位基层医疗工作者往往同时承担着多重角色。北方一家乡镇卫生院的全科医生赵屿告诉我，疫情三年以来，他几乎只有一半时间用来做医疗相关的工作，其他时间，他在高速公路卡口做核酸采集（“第一年的时候很困难的，什么都没有，晚上就睡在自己车里”）；给从外地返回农村的“14+2”、“7+2”等重点人群在隔离期间做核酸采样；每隔一阵开展的居民大普查，他还要下沉到农村，或者在小区里爬上好几栋居民楼上门采集（“没有电梯的，一上楼人就很困。”）
做了20年医生的他，还要负责公共场所的“大环境消毒”。带上84消毒水，穿上防护服，一干起来“最起码三四个小时”——这对于一个在大城市的医生来说，是无法想象的事情。但已经做过好几轮消杀的赵屿很快就接受了这份任务，他说，毕竟每次消毒完，还会等三个小时通风，至少嗅觉上没多少刺激。
在东部沿海省份的一所乡镇卫生院，疫情带来的重任或将压垮院内两辆服役多年的救护车。
两辆救护车在疫情发生以前就不堪重负，作为镇上唯一的卫生院的“老员工”，麦子丰收的季节，它们忙着转运因为农忙而被拖拉机、收割机撞倒的伤者，转眼到了夏天，又是意外溺水的留守儿童。最紧急的状况，是那些因为平日里忽略了心脑血管疾病，突然在夜里发生大面积脑梗死或心肌梗死的空巢老人。
疫情几年来，两辆救护车的突发任务又新增了转运从外地归来的务工者，“最忙的时候从早晨到第二天凌晨，救护车就没有休息过。”一位卫生院的医生告诉我。
上海疫情期间，正好临近村里收小麦的季节，卫生院常常在凌晨一两点收到出车通知，上门给返乡者采核酸、做流调，再拉到统一的地点隔离，如此一来，原本就只有一名司机、一名医生和一名护士值守的急诊必须暂停。实在不行，只能从其他医院调车，但这家位于城市边缘的卫生院，就算从上级立马调度一辆救护车过来，也得等上一个多小时。好在小镇日常还算安宁，来急诊的大多是小病小痛，“就让他们从家里面骑电瓶车过来。”
尽管疲惫颠簸，但随同出车的年轻医生小高表示这一切都是可以理解的。她说从这些返乡者的行李中，很容易辨认出他们都是从上海回来的农民工。他们工期短，随着工程四处漂泊，因此到哪都是背上被子、衣服等所有家当；他们大部分都五六十岁，回村帮家里八九十岁的父母收麦子也是不得已的事。况且，小高说，他们留在上海没有工作，吃饭也是个问题，在家里面，不用支出这些费用了。
村子里唯一一位医生的困境与基层医疗机构庞杂而繁重的工作任务相对应的是，它所辐射的人群范围，如多位医生描述的那样，大部分是老人，还有随老人同住的留守儿童。这与城市化的人员流动相关，也是当下中国农村的主要现状。正因为如此，基层医疗机构常常被比作“中国医疗体系的神经末梢”，直抵广袤农村的脆弱群体。
医生万芸正是这个体系“神经末梢”上的一名成员。在东北这个被山林缭绕，盛产人参的小村子里，50岁出头的万芸是200多户村民唯一的一名村医。早在疫情前，当地的村医就已经被拖欠了多年工资，上过新闻报道。可以说，当地的医疗资源早已捉襟见肘。
我们通过电话联系上这位女村医时，电话那头传来的是一阵爽快利索的声音。
三年来，她一个人负责做全村村民的核酸检测工作，那是仅剩的医疗精力被不断被消耗的过程。就今年已经做过的将近40次的全民核酸检测来说，每次为了赶在村民们干农活之前做完采样，万芸必须凌晨三四点出门。按上头规定，做核酸必须得在前后通风的屋子里进行，可整个村子也没有这样一处符合规定的地点（村民房子都没有后门），只有一间没租出去的空房可以使用，后来这一间简陋的房子也租出去了。
万芸只好在乌漆抹黑之中，组织村民们露天核酸。年轻人大多外出打工，做核酸的大多都是老人。露天中，老人们已经度过了一个测核酸的冬天，这可是在东北。好在整个村子不大，从东边走到西边，不过五百米的距离，万芸说，也没多少老人抱怨过，毕竟平时下地干活，他们也得起早贪黑地赶时间。倒是有好几个瘫痪在床，没法出门的老人，为了完成任务量，万芸也必须挨个上门，“不做就给我们赋黄码，去银行等地方办事都挺不方便。”
在她身上，核酸采样任务疲惫而繁重，但那也只是工作中极小的一部分。更多的时间，她要处理日常的生老病死。和核酸采样一样，耳闻目睹的一切，都增添了这份工作的重量。面对疾病，她觉得自己能做的非常有限，这让她的生活充满了无力感。她在电话那头讲起了前不久一位过世的老邻居的故事。
她几乎是一点一点看着这个老邻居死去的。这个邻居快七十岁了，就住在万芸家的后院。前几年头一回向万芸求助时，这个老人不过是偶尔在上旱厕的时候休克，倒在地上，这在村里患有心脑血管疾病的老人当中并不是少见的事。但悲剧的必然性在于，因为老人家里穷，舍不得吃药看病，除了偶尔让万芸帮忙注射一些暂时降低颅内压的药物之外，主动求医的自救寥寥无几。后来这样的休克重复了一年又一年，前阵子，老头栽在家门口的桥边就再也没起来过了。
万芸又历数了这位老邻居另一个必然的悲剧链条。因为穷，他快七十岁了还得下地干活，接着再背着几十斤重的篮子在山里采蕨和蘑菇，等附近工地有活了又去帮忙搭大棚。越是穷，越是劳累，越是容易犯病，越是穷。到去世之前，他已经瘫在床上快半年了，由家里仅剩的老伴照顾着。万芸对他最后的印象是，因为老头常年卧床，身上长了褥疮，“屋里头都是苍蝇。”
这样的老人不在少数。事实上作为医疗体系中最底层的村医，很多时候万芸能做的事情很少，她说只不过自己长年住在村里，到谁家都方便。这些年来，她的手机号码几乎相当于村里的“120”。春天和夏天是来电最频繁的季节，几乎每天都有电话求助。
很难说如今还在持续的全员核酸检测，给这个村子里唯一的村医增加了多少压力。万芸记得，2020年全村做的核酸检测不过几回，2021年是9次，而时间走到2022年的7月，这个数字已经是快40次了——尽管村里从未出现过一例确诊病例。那种压力或许是隐形的，累进的，加上迟迟未能下发的核酸补助，三年来一点点地增加了她心里的疲惫感。
损耗在基层卫生院，高负荷的工作成为常态。长期待在负压实验室里做核酸检测，小周说自己偶尔会出现一种心慌的感受。她20岁出头，从大城市的三级医院考上离家更近的乡镇医院编制，她原以为工作会更加简单轻松一些。结果到了才发现，在这样一所只有几十个人的乡镇医院里，一个检验科医生要负责做所有疾病的检测，工作时她常需要同时负责血常规、肿瘤筛查等多台设备的运转。疫情之后她还要每隔几天轮班到检测实验室做核酸检测，一待就是连续七八个小时。
她形容身为临时检测员，自己工作具体的操作过程，就像在一张手巴掌大小、画有96个格子的纸上涂格子，自上到下，从左往右，她和同事一个拧盖子，一个抬着手臂对着小孔加样，“眼睛都快困得闭上了。”有一回，她戴了块电子手表进去，工作时测了下心率，130多。而科室里60多岁的主任，今年马上要退休了，本身有高血压和干燥症等基础疾病，可能因为紧张，他一进实验室就血压升高，无法长期待在里面工作。
高负荷的轮转让基层医护身心俱疲。除此之外，更难以面对的事实是收入的大幅降低。乡镇医生赵屿就告诉我，疫情以来，原本卫生院主要的发热病人群体都被转移到了上一级的医疗机构，医院收入降低，他的工资已经降到了原来的三分之一，工作了20年，如今他到手工资只有3000出头。
这背后是地方财政的困难，逐渐传导至基层。对于其他还没有等到政府拨款的卫生院，全员核酸的经费支出也让医院入不敷出。护士钟娜已经两个月没有收到工资了，住房公积金也已经断缴超过10个月。“所以有些两口子在医院的，基本上都得辞职走一个，不能一棵树上吊死。”钟娜说。
巨大的工作量、无从保障的收入，影响了基层医护的工作质量。对于护士钟娜来说，最直观的变化是，过去到村里给老人抽血、体检，做常规检查时，村子里一半以上的老人她都能叫出名字，熟悉每一个患有糖尿病的老人在吃什么药，还得打多少胰岛素。全员核酸检测之后，因为工作量增大，一些必要的回访，比如老人吃药注射与否，只能通过电话确认。农村常有电话卡推广，在各种优惠的游说下，老人常常更改手机号，这也给钟娜的工作带来了极大的阻碍。可公共卫生的任务又迫在眉睫，受全民核酸时间的侵占，许多原属于医疗和公卫的工作时间只能压缩到一半。为此这位基层护士也毫不避讳地说，“正常是4个月的活，让我们两个月之内干出来（的体检任务），我们能保证它的真实性吗？”
面对上级要求，基层医护工作者除了疲于奔命之外，也有更灵活的应对方式，一位70多岁的基层卫生中心的老院长就说自己游刃有余。他早已摸清了上头领导的规律，早已学会了在不同的指令之间“运筹帷幄”。这位老院长向我举了个例子，他说他所在的卫生院事实上人员调配没那么紧张，很多时候他要应付的只是上头规定的硬性要求。比如今年大年初一的时候，他们突然接到通知，要去给一个有高风险地区归来人员的小区采核酸，涉及一整个小区的住户，规定要配七八个医护人员。“我说不需要那么多人，大年初一晚上那么冷的天。”最后他只找来两个医护人员，加上他自己，用1个小时采完了990多个人。
前阵子某市出现霍乱，老院长所在的城市离那里500多公里，也被安排再派6个人到高速路口转运霍乱病人（采核酸组已经派了6人），“可三天都不会出现一个霍乱病人。”于是他又一次违背了指令，“不需要那么多人的时候，你非要派那么多人去，你不去那么多人他还批评你。我这人有个习惯，你批评我也好，你处分我也好，你通报我也好，无所谓。”
但还是有人选择离开了基层。基层护士钟娜告诉我，这两年来，她所在的卫生院已经有4名不同科室的医生报考了上级医院，从而逃离了基层，她的同学不少在其他乡镇卫生院就职，这两年跳槽去体检中心的人也不在少数。
事实上，在疫情之前，基层医护人员流失的现象就早已存在。在赵屿所在的基层卫生院，已经连续5年没有招到过年轻医生。
说起过去三年疫情期间最崩溃的日子，赵屿说是去年八月，当地爆发洪水的时候。水库太满，洪峰涌了出来，卫生院也成了重灾区，被洪水淹没了一层。那时候这位全科医生充当起了搬运工，既要转运设备，又要转移隔离人员。因为卫生院常年招不到男医生，能做这些的也就只有包括他在内的10来个男性，这是让他最绝望的事情——电话里他像在说那场暴雨的窘境，又像在说基层卫生院从前与往后的命运。
50多岁的万芸觉得自己倒是“飞”不动了。如果不是因为迟迟发不下来、不见影踪的财政补助，她认为日子也能继续凑合。前几天她才刚被通知到县里签字，领取2021年公共卫生服务的补助，这笔钱已经欠了很长时间，在她发来的表格上显示，去年一年她做高血压随访，获得870元；65岁老人管理，300元；糖尿病随访，108元；重型精神病管理，68元……前后加起来将近四千块钱，就是她将近半年的收入了。但这也只是签字，钱也不知道什么时候到账。
而核酸检测的收入，收到了去年的600块，以及今年这将近40次采核酸刚发的2640元。万芸算了算，大概每次65块左右，她试图寻找平衡，“他别的村，还有给30的。”而最早2020年的那几次补助，还欠在账上。
回到这个她服务了20多年的村子，她说欣慰的是，村子就这么大一点地方，“谁家有菜了，就给你拿来，有啥活干了，邻居就来帮忙。”这些天万芸刚从山里摘回来了一些蘑菇，在院子里晾晒，天气阴晴不定，时常下雨。当她在外忙碌时，邻居们会帮她照看晾晒的蘑菇，看见要下雨了，就用塑料布盖好。就是这样朴实的举动，给她繁忙而局促的工作带来了一点慰藉。
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